Nombre: H.G.R Historia: 001
Fecha de nacimiento: 5-06-67
Lugar de naciemiento: Giron (santander)
Edad: 41 años
Ocupacion: Agricultor
Estado Civil: Union libre
Escolaridad: 5 de primaria
Religion: Catolico
Lugar de residencia: Finca el Portico, subiendo por el rincon de Giron
Entidad aseguradora: Sisben
Fecha de ingreso: 2-03-09
Fuente de informacion: Paciente
Confiabilidad: Buena
Entrevistador: Sebastian Jaramillo Gallo

Motivo de Consulta:
Remitido del hospital de Giron donde consulto por disnea, fiebre, tos y vomito

Enfermedad Actual:

Paciente que presenta cuadro clinico de 6 meses de evoluciòn, el cual inicia con disnea moderada que fue progresando a pequeños esfuerzos como por ejemplo subir escaleras o caminar media cuadra.

El paciente consulto hace tres meses por disnea de pequeños esfuerzos, donde se le formulo un inhalador que le permitia respirar bien y seguir con sus actividades, desde entonces el cuadro clinico ha sido acompañado de fiebre no cuantificada, presentandose en horas de la mañana y noche, asi mismo tos no productiva que se acentua en horas de la noche y al caminar, que viene acompañanda de episodios de vomito donde refiere vomitar alimentos ingeridos con episodios de hasta tres veces por dia. Tambien presenta cefalea diaria, que es calificadad en una escala de 1 a 10 con un 4 , refiriendo ademas perdida de peso de aproximadamente unos 10kg.

Antecedentes:

De la infancia:

Vacunas: refiere haber recibido las vacunas pero no sabe sus nombres

Eruptivas: nmegatico para sarampion, rubeola o varicela

Infeccionsas. negativo para tos ferina, paraotitiditis y difteria

De la vida adulta:

Tropicales: Negativo para dengue, paludismo y chagas.

Infecciosas: Negativo para SIDA.

De la piel: Negativo para foliculitis, impetigo.

Repiratorio: Negativo para asma, TBC o neumonìa.

Cardiovasculares: Negativo para HTA, IAM o pericarditis.

Digestivas: Negativo para esofagitis, gastritis o hepatitis.

Renales: Negativo para glomerulonefritis, infeccion urinaria o sindrome de insuficiencia renal.

Hematologiacas: Negativo para pùrpuras, sìndrome trombocitopènico.

Neurologicos: Negativo para meningitis o migraña.

Osteomusculares: Negativo para osteoporosis o mieloma multiple.

Imnunologicas y articulares: Negativo para esclerodermia o LES.

Endocrinas: Negativo para diabetes o enfermedad tiroidea.

Psiquiatricas: Negativo para sìndromes depresivos o angustia.

Sexualmente transmisibles: Negativo para sìfilis, chancro o herpes genital.

Quirurgicos y traumatologicos.

trauma hace 4 años al ser colisionado por una buseta, por klo cual sufrio fractura de la tibia.

Inicio de vida sexual : A los 14 años.

Farmacologicos y transfucionales: negativos.

Toxicos:

Bebedor desde los 13 años hasta hace un año; en este tiempo consumia aproximadamente 25 cervezas cada 8 dias hasta llegar a la embriaguez.

fumador desde los 13 años hasta hace un año; donde fumaba un cajetilla de 20 diarios con filtro.

Actividad sexual: inico desde los 14 años con trabajadoras sexuales, donde refiere que se cuidaba. hace 15 años solo sostiene relaiones con su compañera sentimental.

Deportes: practicaba futbol hasta hace 4 años dejando de practicar debido al acidente.

Calidad de sueño: duerme 7 horas diarias y concilia el sueño aproximadamente a la media hora despues de acostarce.

Antecedentes familiares: padre y madre aun vives. El padre fue operado de la prostata hace un año.

REVISON POR SISTEMAS:

Orofarindeos: aparicion de placas bucales hace 2 meses.