EXAMEN NEUROLÓGICO

IDENTIFICACIÓN

Nombre y apellidos: N.O.Y.B

Genero: MasculinoRaza: Mestiza

Fecha de Nacimiento: 13 de julio de 1994

Natural, residente y procedente de: Bucaramanga, Santander. Barrio Fontana

Escolaridad: Noveno de bachillerato

Ocupación: Estudiante

Religión: Católica

Estado civil: soltero

Fecha de ingreso a urgencias: 12 de marzo de 2009

Entidad aseguradora: SISBEN

Informante: madre

Calidad de la información: Buena

Fecha de elaboración de la historia clínica: 16 de marzo de 2009

Paciente alerta, colaborador y orientado en las tres esferas. De dominancia cerebral diestro, lenguaje hablado, gestual y escrito adecuado, memoria reciente y remota adecuada, cálculo adecuado y pensamiento lógico y coherente.

Pares craneales:

I: Olfato normal

II: agudeza visual 20/20, fondo de ojo normal, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, al examen de campimetría por confrontación se encuentra campo visual izquierdo reducido.

III, IV, VI: No hay ptosis parpebral y todos los movimientos oculares son normales

V: Reflejo corneano (+), sensibilidad normal y simétrica en las tres ramas del trigémino, función de los músculos masticatorios normal.

VII: Puede realizar los movimiento musculares de la cara, no se observan desviaciones de la comisura labial ni borrado del pliegue nasogeniano. El gusto en los 2/3 anteriores de la lengua no se encuantra alterado.

VIII: Acumetría verbal normal, prueba de Romberg (-), no se observa lateropulsión, ni demás alteraciones en la postura y el equilibrio.

IX: Movimientos faríngeos normales

X: Presente el reflejo nauseoso, uvula sin desviaciones, no disfonía.

XI: Simetría de hombros, músculos eutróficos, oponen resistencia, fuerza muscular 5/5

XII: Puede realizar movimientos linguales en todas las direcciones, la fuerza en la musculatura lingual es normal y no se observan desviaciones.Las pruebas dedo-nariz y dedo-nariz-oreja son normales.

Prueba de Barret para miembros superiores normal, no se observan paresias, plejías ni movimiento atáxicos. En las pruebas de Minganzzini y Barret para miembros inferiores, no se encuentran alteraciones.

Fuerza muscular 5/5Tono muscular: normal No rigidez

Coordinación: normal

Sensopercepción: normal

Reflejos tendinosos:

Der. Izq.

Rotuliano: ++ ++

Aquiliano: ++ ++

Mentoniano: ++ ++

Bicipital: ++ ++

Tricipital: + +

Radial ++ ++

Reflejo cutáneo-abdominal: -

No hay rigidez nucal, signos de kernig y Brudzinski negativos y signo de Babinski (-)

VIH Y RIESGO CARDIOVASCULAR

Actualmente y desde la introducción del tratamiento antirretroviral altamente eficaz o activo (la
HAART anglosajona), se ha producido un cambio muy importante entre los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana(VIH) de tal manera que al disminuir
las complicaciones infecciosas y neoplásicas que se derivaban del deterioro inmuno-virológico que
padecían, se ha mejorado sensiblemente su calidad de vida y su pronóstico vital.
Sin embargo, estos beneficios se han visto ensombrecidos por la aparición de nuevos efectos secundarios de este tratamiento tan eficaz; entre ellos destacan los de índole metabólica, fundamentalmente, lipodistrofia, resistencia a la insulina (incluso descripción de debuts iabéticos) y dislipemia. Además, esta población en concreto, es en un alto porcentaje fumadora y, hoy por hoy, no es posible retirarles el tratamiento antirretroviral responsable de estos efectos secundarios.

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-71992007000400001&script=sci_arttext

PERIMETRO ABDOMINAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR

El riesgo de la obesidad depende en gran medida de la localizacion de la grasa, siendo aquella que se acumula en el abdomen la que afecta en mayor medida al corazón.

http://www.seh-lelha.org/pdf/guia05_3.pdf

SINDROME MENINGEO

La meningitis es una inflamación de las meninges que puede tener compromiso encefálico directo (encefalitis) o indirecto (vasculitis). El sistema nervioso central (SNC) responde a las infecciones de forma distinta a los demás tejidos por la barrera hematoencefálica (BHE) y hematógena, por la presencia de líquido cefalorraquídeo (LCR) (absorbe antibióticos, influye en el paso de bacterias). Además, no tiene sistema linfático y está en un continente rígido. Como resultado de todo ello, es más propenso a infecciones. Las meningitis se clasifican en meningitis agudas y meningitis crónicas (según tiempo de evolución) o en piógenas y de líquido cefalorraquídeo (LCR) claro (según afección del líquido cefalorraquídeo

Estudiar esto es algo espectacular y se debe poner gran atencion encuanto a signos y sintomas para poder llegar al diagnostico.

http://www.planetafarma.com/publicacionesfarma/meningitis.pdf

Día internacional de la TB

Día internacional de la TB

Las actividades levada a cabo este día nos dejaron una visión de un gran camino por recorrer para poder controlar esta enfermedad que cada vez vemos como se nos va saliendo de las manos, para poder hacer esto todo debemos poner de nuestra parte y en especial las entidades publicas para poder erradicar la pobreza o mejorar la calidad de vida de las personas que como vimos es un factor importante para adquirir esta enfermedad y también llevar a todas las personas posibles programas de prevención y promoción para poder combatirla. Esto lo vimos en exposiciones como la de la doctora Arbeláez donde mostro como las condiciones de hacinamiento y las convivencia con personas con TB son un grupo de alto riesgo, y en especial los niños que se están viendo muy afectados por esto, como lo mostraba la exposición del doctor Jurg que daba un dato muy importante y un poco angustioso donde por cada caso de infección de un adulto encontramos dos niños con este mismo problema.
También hay que dar gran importancia a pacientes con VIH ya que son personas muy vulnerables, y en nuestro medio la coinfección VIH/TB es un problema que va en aumento.
Vemos como también hay nuevos marcadores importantes para la TB como la CFP10 que es mucho mas especifico, que abrir nuevos caminos para los diagnósticos. Todo esto nos lleva a ser muchos mas cuidadosos en el diagnostico y tener mucho cuidado en el momento de aplicar un tratamiento par ano generar un multidrogo-resistencia

IDENTIFICACIÓN

Nombre y apellidos: XXXXXXXXXXXX Historia: 003
Genero: Masculino
Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 19 de noviembre de 1964 44 años
Lugar de nacimiento: Lebrija, Santander
Lugar de Procedencia: Bucaramanga, Santander
Escolaridad: 5º de primaria
Ocupación: conductor
Religión: Católica
Estado civil: Unión libre
Fecha de ingreso a urgencias: 24 de marzo de 2009
Entidad aseguradora: XXXXXXXXX
Informante: paciente
Calidad de la información: Buena
Fecha de elaboración de la historia clínica: 2 de abril de 2009
Nombre y apellidos del entrevistador: Sebastian Jaramillo Gallo (Cod. 2050085)

MOTIVO DE CONSULTA
“Tengo fiebre hace 2 meses”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente con cuadro clínico de 2 meses de evolución que inicia con cuadro febril no cuantificado que se exacerba en las noches, acompañado de diaforesis y escalofrío. Desde hace 15 días inicia dolor en hemitorax derecho, tipo punzada, que ha ido progresando en intensidad hasta despertarlo en las noches, este se irradia a espalda y hombro derecho y se alivia con el decúbito lateral derecho. El dolor se acompaña de tos productiva y hemoptisis (aproximadamente 1 cucharada) de predominio matutino y disnea de pequeños esfuerzos. La sintomatología se acompaña de hiporexia, astenia y adinamia.
ANTECEDENTES
PERSONALES
· Patológicos: Fiebre tifoidea hace 17 años
Peritonitis por apendicitis perforada hace 17 años
Urolitiasis hace 15 años
Diabetes Mellitus hace 10 años
· Quirúrgicos: Laparotomía por peritonitis hace 17 años.
· Traumatológicos: no refiere
· Hospitalarios: Por las patologías descritas
· Farmacológicos y transfusionales: Glibenclamida y Acetaminofen
· Alérgicos: no refiere
· Toxicológicos: fumador de 4 cigarrillos por día, durante 15 años hasta hace 10 años. Bebe aproximadamente 4 cervezas diarias y se embriagaba cada 8 días hasta hace 10 años.
· Socioeconómicos: Vive hace 11 meses en el INPEC, y duerme en colchoneta con una persona más en la celda. Refiere la presencia de tosedores crónicos y personas con TB a su alrededor.

FAMILIARES: Padre con EPOC e HTA, Madre con Diabetes Mellitus, Hermano epiléptico
REVISIÓN POR SISTEMAS
· General: Pérdida de peso, fiebre
· Piel y faneras: No refiere
· Ojos: Epífora, ardor y prurito en ojo derecho
· Nariz: No refiere epistaxis, rinorrea, ni prurito
· Oídos: No refiere otalgia, otorrea ni hipoacusia
· Orofaringe: No refiere dolor de garganta, sialorrea ni disfagia
· Cuello: No refiere dolor ni presencia de masas
· Respiratorio: Tos sin expectoración, disnea y dolor torácico. No refiere chillidos.
· Cardiovascular: No refiere síncope, cianosis distal, palpitaciones ni ortopnea
· Digestivo: No refiere dispepsia, dolor abdominal, diarrea, melenas ni constipación intestinal
· Urológico: no refiere dolor lumbar, polaquiuria, disuria o hematuria
· Endocrino: sed e hiporexia
· Neurológico: Cefalea intensa, tipo picada, de predominio frontal, no refiere lipotimias


EXAMEN FÍSICO:
Paciente en aceptables condiciones generales, alerta, orientado en las tres esferas y colaborador
TA: 130/70 FC: 92 lat/min FR: 22 rpm To: 37.2 Co

Principio del formulario
Cabeza: Normocéfalo, a la palpación no presenta masas, dolor, ni heridas. Implantación androide del cabello, sin alopecia, cabello de contextura gruesa no quebradizo. Pabellones auriculares de implantación normal, sin lesiones visibles. A la otoscopia no se observan signos de inflamación en conducto auditivo externo, la membrana timpánica no presenta cicatrices y se observan conos luminosos.

Ojos: conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, no presenta ptosis palpebral, se observan las arterias retinianas mediante fundoscopia, no es posible observar la papila ni la mácula.
La nariz se observa sin desviaciones, cicatrices o eritema. Mediante rinoscopia se observa cornete inferior de coloración rojiza, sin signos de inflamación, no se encuentran secreciones o masas.


No se observan desviaciones de la comisura labial, ni laceraciones en labios. La mordida es normal, el vestíbulo se observa húmedo, sin lesiones y de coloración normal. Arcadas dentarias completas, de color amarillo, con calzas en los segundos molares y sin caries.
En la lengua no se observan desviaciones ni heridas, puede realizar movimientos en cualquier dirección, no hay presencia de saburra oral. Paladar duro no doloroso, sin fisuras, masas, ni desviaciones, es de coloración rosada, al igual que el paladar blando.
Amígdalas pequeñas no dolorosas, sin criptas, ni caseum.

Cuello: Cuello móvil, simétrico, no doloroso y sin presencia de masas.

Nombre: M.A.O.C Historia: 002
Edad: 71 años
Fecha de nacimiento: 3-12-38
Lugar de nacimiento: Piedecuesta (Santander)
Ocupación: Agricultor
Escolaridad: 5 primaria
Estado civil: viudo
Religión: católico
Procedencia: Piedecuesta (Santader)
Dirección: XXXXXXXX
Entidad aseguradora: Comfenalco
Fecha ingreso: 18-03-09
Fecha toma de datos: 26-03-09
Entrevistado: paciente
Confiabilidad: regular
Entrevistador: Sebastian Jaramillo Gallo (cod. 2050085)

Motivo de consulta:
“mareo y vomito”

Enfermedad actual:
Paciente que hace 8 aproximadamente, presenta dolor en región lumbar izquierdo de inicio en las horas de la mañana en forma súbita, el cual no era muy intenso y le permitía realizar sus actividades diarias normales, no se encontraba relacionado a ningún otros síntoma o signo, por esto decide ir a una droguería donde le recetan 2 tabletas pero no recuerda el nombre, este medicamento le calma el dolor.
Aproximadamente a las 8 de la noche presenta un episodio de lipotimia, hemesis, diaforesis y tinitus, es llevado al hospital de Piedecuesta donde es remitido a este hospital; refiere no a recordar lo que paso en el hospital de piedecuesta hasta el momento de estar internado en el H.U.S, donde refiere presentar parestesia de la hemicara izquierda, dificultad para mantenerse de pie por presentar vértigo subjetivo.

Antecedentes:
Inmunizaciones: Refiere no acordarse
Patológicos
Ojos: cataratas bilaterales y pterigio en ojo izquierdo
Eruptivas de la infancia: Refiere no acordarse
Genitourinarios: hiperplasia prostática, diagnosticada hace 2 años.
Osteomusculares: lesión en miembro superior derecho, a nivel de la muñeca hace 20 años, para lo cual refiere que es retracción de tendones pero no recibió cirugía para corregirla.
Quirúrgicos: cirugía para corregir pterigion en ojo derecho.
Toxicológicos: Fumador desde los 10 años de edad, de aproximadamente 2 cigarrillos diarios hasta hace 10 aproximadamente.
Bebedor desde los 20 años de edad de aproximadamente 2 cervezas cada 8 días hasta hace 10 años.
Exposición a herbicidas
Exposición a humo de leña
Familiares: no recuerda causa de muerte del padre al igual que el de la madre
Socioeconómicos: vive en finca que cuenta con todos los servicios.

Revisión por sistemas:
Piel y faneras: aparición de múltiples nevus en tórax y cabeza
Ojos: Perdida de la agudeza visual
Oídos: otalgia, tinitus.
Urinarios: refiere no presentar dificultad al orinar
Gastrointestinales: estreñimiento