Nombre: M.A.O.C Historia: 002
Edad: 71 años
Fecha de nacimiento: 3-12-38
Lugar de nacimiento: Piedecuesta (Santander)
Ocupación: Agricultor
Escolaridad: 5 primaria
Estado civil: viudo
Religión: católico
Procedencia: Piedecuesta (Santader)
Dirección: XXXXXXXX
Entidad aseguradora: Comfenalco
Fecha ingreso: 18-03-09
Fecha toma de datos: 26-03-09
Entrevistado: paciente
Confiabilidad: regular
Entrevistador: Sebastian Jaramillo Gallo (cod. 2050085)

Motivo de consulta:
“mareo y vomito”

Enfermedad actual:
Paciente que hace 8 aproximadamente, presenta dolor en región lumbar izquierdo de inicio en las horas de la mañana en forma súbita, el cual no era muy intenso y le permitía realizar sus actividades diarias normales, no se encontraba relacionado a ningún otros síntoma o signo, por esto decide ir a una droguería donde le recetan 2 tabletas pero no recuerda el nombre, este medicamento le calma el dolor.
Aproximadamente a las 8 de la noche presenta un episodio de lipotimia, hemesis, diaforesis y tinitus, es llevado al hospital de Piedecuesta donde es remitido a este hospital; refiere no a recordar lo que paso en el hospital de piedecuesta hasta el momento de estar internado en el H.U.S, donde refiere presentar parestesia de la hemicara izquierda, dificultad para mantenerse de pie por presentar vértigo subjetivo.

Antecedentes:
Inmunizaciones: Refiere no acordarse
Patológicos
Ojos: cataratas bilaterales y pterigio en ojo izquierdo
Eruptivas de la infancia: Refiere no acordarse
Genitourinarios: hiperplasia prostática, diagnosticada hace 2 años.
Osteomusculares: lesión en miembro superior derecho, a nivel de la muñeca hace 20 años, para lo cual refiere que es retracción de tendones pero no recibió cirugía para corregirla.
Quirúrgicos: cirugía para corregir pterigion en ojo derecho.
Toxicológicos: Fumador desde los 10 años de edad, de aproximadamente 2 cigarrillos diarios hasta hace 10 aproximadamente.
Bebedor desde los 20 años de edad de aproximadamente 2 cervezas cada 8 días hasta hace 10 años.
Exposición a herbicidas
Exposición a humo de leña
Familiares: no recuerda causa de muerte del padre al igual que el de la madre
Socioeconómicos: vive en finca que cuenta con todos los servicios.

Revisión por sistemas:
Piel y faneras: aparición de múltiples nevus en tórax y cabeza
Ojos: Perdida de la agudeza visual
Oídos: otalgia, tinitus.
Urinarios: refiere no presentar dificultad al orinar
Gastrointestinales: estreñimiento

analisis casao clinico martes 24 de marzo

En datos personales falta la ocupación del paciente.
En cuanto a la enfermedad actual me parece que debería complementar algunos datos como si el edema era doloroso a la palpación, si era permanente o si aparecía o desaparecía en algún momento del día en especial, además de esto debería poner la posición en que se presentaba o desaparecía. Especificar si hace 5 meses no presentaba tos, disnea u ortopnea
También interrogar más acerca de la parte de la oliguria por tenesmo, características como color u olor de esta
En antecedentes, especificar las circunstancias en el momento del diagnostico de hipertensión arterial, por que pudo ser por una crisis o alguna emergencia hipertensiva, igualmente con la insuficiencia cardiaca seria importante saber como fue que la diagnosticaron. La hospitalización anterior debido a que patología o cuadro clínico se hospitalizo, creo que un dato muy importante y que no nos aclara esto es la transfusión en la hospitalización anterior.
Revisión por sistemas, interrogar por sangrado en las deposiciones o por lo menos dejar claro que no las presenta, esto por el antecedente de ulcera gástrica.Examen físico, describir el estado general del paciente

analisis caso clinico, martes 17

Respecto al caso clinico, me parece que la enfermedad actual se encuentra un poco incompleta pues no relata en forma precisa como se han ido desarrollando los sucesos y esto no permite realizar un buen analisis de proceso patologico. Como por ejemplo deberia describir la fecha o el momento en el que se iba a aplicar la terapia biologica (rituximab) para saber cuando tubieron inicio los sintomas. Tambien el tiempo en que inicia cada sintoma

Nombre: H.G.R Historia: 001
Fecha de nacimiento: 5-06-67
Lugar de naciemiento: Giron (santander)
Edad: 41 años
Ocupacion: Agricultor
Estado Civil: Union libre
Escolaridad: 5 de primaria
Religion: Catolico
Lugar de residencia: Finca el Portico, subiendo por el rincon de Giron
Entidad aseguradora: Sisben
Fecha de ingreso: 2-03-09
Fuente de informacion: Paciente
Confiabilidad: Buena
Entrevistador: Sebastian Jaramillo Gallo

Motivo de Consulta:
Remitido del hospital de Giron donde consulto por disnea, fiebre, tos y vomito

Enfermedad Actual:

Paciente que presenta cuadro clinico de 6 meses de evoluciòn, el cual inicia con disnea moderada que fue progresando a pequeños esfuerzos como por ejemplo subir escaleras o caminar media cuadra.

El paciente consulto hace tres meses por disnea de pequeños esfuerzos, donde se le formulo un inhalador que le permitia respirar bien y seguir con sus actividades, desde entonces el cuadro clinico ha sido acompañado de fiebre no cuantificada, presentandose en horas de la mañana y noche, asi mismo tos no productiva que se acentua en horas de la noche y al caminar, que viene acompañanda de episodios de vomito donde refiere vomitar alimentos ingeridos con episodios de hasta tres veces por dia. Tambien presenta cefalea diaria, que es calificadad en una escala de 1 a 10 con un 4 , refiriendo ademas perdida de peso de aproximadamente unos 10kg.

Antecedentes:

De la infancia:

Vacunas: refiere haber recibido las vacunas pero no sabe sus nombres

Eruptivas: nmegatico para sarampion, rubeola o varicela

Infeccionsas. negativo para tos ferina, paraotitiditis y difteria

De la vida adulta:

Tropicales: Negativo para dengue, paludismo y chagas.

Infecciosas: Negativo para SIDA.

De la piel: Negativo para foliculitis, impetigo.

Repiratorio: Negativo para asma, TBC o neumonìa.

Cardiovasculares: Negativo para HTA, IAM o pericarditis.

Digestivas: Negativo para esofagitis, gastritis o hepatitis.

Renales: Negativo para glomerulonefritis, infeccion urinaria o sindrome de insuficiencia renal.

Hematologiacas: Negativo para pùrpuras, sìndrome trombocitopènico.

Neurologicos: Negativo para meningitis o migraña.

Osteomusculares: Negativo para osteoporosis o mieloma multiple.

Imnunologicas y articulares: Negativo para esclerodermia o LES.

Endocrinas: Negativo para diabetes o enfermedad tiroidea.

Psiquiatricas: Negativo para sìndromes depresivos o angustia.

Sexualmente transmisibles: Negativo para sìfilis, chancro o herpes genital.

Quirurgicos y traumatologicos.

trauma hace 4 años al ser colisionado por una buseta, por klo cual sufrio fractura de la tibia.

Inicio de vida sexual : A los 14 años.

Farmacologicos y transfucionales: negativos.

Toxicos:

Bebedor desde los 13 años hasta hace un año; en este tiempo consumia aproximadamente 25 cervezas cada 8 dias hasta llegar a la embriaguez.

fumador desde los 13 años hasta hace un año; donde fumaba un cajetilla de 20 diarios con filtro.

Actividad sexual: inico desde los 14 años con trabajadoras sexuales, donde refiere que se cuidaba. hace 15 años solo sostiene relaiones con su compañera sentimental.

Deportes: practicaba futbol hasta hace 4 años dejando de practicar debido al acidente.

Calidad de sueño: duerme 7 horas diarias y concilia el sueño aproximadamente a la media hora despues de acostarce.

Antecedentes familiares: padre y madre aun vives. El padre fue operado de la prostata hace un año.

REVISON POR SISTEMAS:

Orofarindeos: aparicion de placas bucales hace 2 meses.